|
|
|
Суғурталовчи Суғурталовчининг тўлиқ номига |
|
|
|
Аризачининг тўлиқ Ф.И.Ш.и томонидан |
|
|
|
Паспорт (ИД карта) церийаси ва рақами: Аризачининг паспорт (ИД карта) церийаси ва рақами |
|
|
|
Паспорт (ИД карта) берилган сана: Аризачига паспорт (ИД карта) берилган сана |
|
|
|
Паспорт (ИД карта) берган органнинг номи: Аризачига паспорт (ИД карта) берган органнинг номи |
|
|
|
Суғурта полиси церийаси ва рақами: Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси церийаси ва рақами |
|
|
|
Суғурта полиси берилган сана: Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси берилган сана |
Суғурта товонини тўлаш тўғрисида АРИЗА
Ушбу билан иш берувчининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича Фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича шартнома тузилган санадаги Фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича тузилган шартнома рақами-сон шартномага кўра суғурта ҳодисаси деб эътироф этилиши мумкин бўлган ҳодиса юз берганлигини маълум қиламан.
Ҳодисанинг сабаблари ва ҳолатлари тўғрисида қуйидагиларни маълум қиламан:
Мен Суғурта ҳодисаси деб эътироф этиладиган ҳодиса суғурта ҳодисасига дуч келдим.
Ҳодисанинг санаси ва вақти:Ҳодисанинг санаси ва вақти
Ҳодисанинг жойи: Ҳодиса содир бўлган жой
Ҳодиса тўғрисида Ҳодиса тўғрисида мурожаат қилинган ташкилот номига мурожаат қилинган
Ҳодисанинг ҳолатлари қуйидагича: Ҳодисанинг батафсил ҳолатлари
Ушбу ҳодиса бўйича ҳаққоний ва менга маълум бўлган барча маълумотларни хабар қилдим.
|
Аризачининг тўлиқ Ф.И.Ш.и |
___________________ Имзо |
Сана: Ходиса юзасидан ариза берилган сана |
Ушбу аризага илова қилинган ҳужжатлар рўйхати:
Аризага илова қилинган ҳужжатлар