|
|
|
Страховой компании Полное наименование страховой компании От Ф.И.О. заявителя полностью
Серия и номер паспорта (ID-карты) Серия и номер паспорта (ID-карты) заявителя Дата выдачи паспорта (ID-карты):Дата выдачи заявителю паспорта (ID-карты) Наименование органа, выдавшего паспорт (ID-карту): Наименование органа, выдавшего заявителю паспорт (ID-карту) Серия и номер страхового полиса: Серия и номер страхового полиса для обязательного страхования Дата выдачи страхового полиса: Дата выдачи страхового полиса для обязательного страхования |
ЗАЯВЛЕНИЕ
овыплате страховой компенсации
Настоящим заявляю, что произошло событие, которое может быть признано страховым случаем по договору № Номер подписанного договора об обязательном страховании гражданской ответственности от Дата подписания договора об обязательном страховании гражданской ответственностигода об обязательном страховании гражданской ответственности работодателя.
Сообщаю о причинах и обстоятельствах произошедшего:
Ястолкнулся со страховым случаем Событие, признанное страховым случаем.
Дата и время случившегося: Дата и время произошедшего события.
Место инцидента: Место, где произошло данное событие (инцидент).
По поводу случившегося я обратился в Наименование организации, принявшей обращение об инциденте.
Обстоятельства произошедшего таковы: Подробные обстоятельства случившегося.
Данное событие действительно произошло и я сообщил обо всех известных мне обстоятельствах, касающихся данного происшествия.
|
Ф.И.О. заявителя полностью |
_____________ (подпись) |
Дата подачи заявления о произошедшем событии (дата)
|
Перечень документов, прилагающихся к настоящему заявлению:
Документы, прилагающиеся к заявлению